สรุปการประชุมวิชาการรังสีเทคนิค ครั้งที่ 23
ระหว่างวันที่ 15 17 มีนาคม 2553
ณ โรงแรมธรรมรินทร์ ธนา อำเภอเมือง จังหวัดตรัง

พิธีเปิดและปาฐกถา โดย อดีตนายกฯ ชวน หลีกภัย

บรรยายหัวข้อ นิติเวชกับงานรังสี โดย อ.พญ.คุณหญิงพรทิพย์ โรจนสุนันท์
ผอ.สถาบันนิติวิทยาศาสตร์ กระทรวงยุติธรรม

นิติเวชกับงานรังสี
นิติวิทยาศาสตร์ คือ การนำวิทยาศาสตร์มาประยุกต์ใช้ในกระบวนการยุติธรรมเพื่อช่วยคลี่คลายคดีหรือปัญหาข้อกฎหมาย
องค์ประกอบการกระทำความผิดที่ใช้ติติวิทยาศาสตร์ในการพิสูจน์
1. ผู้กระทำความผิด
2. การกระทำ
3. ผลของการกระทำความผิด
พยาน ได้แก่ 1.พยานบุคคล
1.1 ประจักษ์พยาน
1.2 พยานผู้เชี่ยวชาญ
2. พยานวัตถุ
3. พยานเอกสาร
ศัพท์ทางนิติวิทยาศาสตร์
วัตถุพยาน ( Evidence ) สิ่งที่ใช้เชื่อมโยงระหว่างผู้ต้องสงสัยกับการกระทำความผิด
ชีววัตถุพยาน ( Biological evidence )
วัตถุพยานที่ไม่ใช่ชีววัตถุ ( Nonbiological evidence )
งานต่าง ๆ ทางนิติวิทยาศาสตร์
การตรวจสถานที่เกิดเหตุ
นิติเวช
นิติพยาธิ
นิติเวชคลินิก
นิติจิตเวช
การพิสูจน์บุคคลนิรนาม
การตรวจสารพันธุกรรม
การตรวจลายพิมพ์นิ้วมือและฝ่ามือ
การตรวจพิสูจน์เอกสาร
การตรวจทางพิษวิทยา
การตรวจอาวุธปืนและวัตถุพยานทางฟิสิกส์
การตรวจวัตถุพยานดิจิตอล ( Digital evidence )
การตรวจวัตถุพยานขนาดเล็ก ( Trace evidence )
รังสีวิทยาที่เกี่ยวข้องกับนิติวิทยาศาสตร์
Plain x ray
Fluoroscope
CT Scan

บรรยายหัวข้อ เงื่อนไขและข้อกำหนดเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยของสำนักงานปรมาณูเพื่อสันติ
โดย คุณวัฒน์ วัฒนพงศ์ สำนักงานปรมาณูเพื่อสันติ

หน้าที่ของเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรังสีที่ควรรู้
ต้องดูแลเกี่ยวกับการควบคุมและบังคับให้เป็นไปตามกฎหมาย รับผิดชอบครอบคลุมทุกกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับรังสี
ต้องดำเนินงาน ดังต่อไปนี้
1) จัดทำโปรแกรมการป้องกันอันตรายจากรังสี
2) จัดการเก็บรักษา การใช้งาน และการขนส่งวัสดุกัมมันตรังสี วัสดุนิวเคลียร์ และเครื่องกำเนิดรังสีอย่างปลอดภัย
3) จัดโปรแกรมการตรวจสุขภาพให้กับผู้ปฏิบัติงานทางรังสี
4) จัดแบ่งบริเวณรังสีออกเป็น พื้นที่ควบคุม และ พื้นที่ตรวจตรา จัดให้มีป้ายเตือนรังสีที่เหมาะสม และใช้ติดตามที่ที่กำหนด และปลดออกเมื่อไม่มีความจำเป็นต้องใช้
5) ระบุประเภทของห้องปฏิบัติการ และบริเวณปฏิบัติงานอื่นๆ
6) จัดให้มีการวัดปริมาณรังสีประจำตัวบุคคลสำหรับผู้ปฏิบัติงานทางรังสีทุกคนที่ปฏิบัติงานใน พื้นที่ควบคุม ดูแลในการจัดหาเครื่องวัดรังสีบุคคล ตรวจสอบบันทึกการได้รับรังสี และผู้ปฏิบัติงานได้รับการทราบผลการตรวจวัดรังสีของตน
7) จัดให้มีเครื่องมือตรวจวัดรังสีที่เหมาะสม อยู่ในสภาพทำงานที่ดีทดสอบเครื่องมือที่ใช้วัดรังสีเป็นประจำ และผ่านการปรับเทียบมาตรฐาน
8) ให้คำแนะนำแก่ผู้ได้รับใบอนุญาตในการรับผู้ปฏิบัติงานทางรังสี และอบรมเกี่ยวกับการปฏิบัติงานหน้าที่ของพวกเขาอย่างปลอดภัย
9) จัดทำวิธีปฏิบัติในการเผชิญกับเหตุการณ์ไม่ปกติ หรือการได้รับปริมาณรังสีสูงผิดปกติที่อาจจะเกิดขึ้นได้
10) จัดให้มีแนวปฏิบัติ และการฝึกอบรมที่เพียงพอสำหรับบุคลากรทุกคนที่อาจจะได้รับรังสี
11) แจ้งข้อกำหนดต่างๆ ในพระราชบัญญัติพลังงานปรมาณูเพื่อสันติ พ.ศ.๒๕๐๔ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติม และ
กฎกระทรวงที่ออกตามในพระราชบัญญัตินั้นให้บุคลากรที่ทำงานภายใต้การควบคุมของเขาทราบ
12) ตรวจสอบบรรดาสถานการณ์ผิดปกติ หรือการได้รับปริมาณรังสีผิดปกติ ว่าเป็นเหตุผิดปกติจริง
หรือมีแนวโน้มว่าจะทำให้เกิดการได้รับปริมาณรังสีโดยไม่จำเป็น หรือเกิดการเปรอะเปื้อนไปสู่คน
สภาวะผิดปกติเหล่านี้จะต้องรายงานต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ สำนักงานปรมาณูเพื่อสันติภายใน
๒๔ ชั่วโมง และจัดทำบันทึกรายละเอียดส่งให้พนักงานเจ้าหน้าที่
13) เก็บและบำรุงรักษา บรรดาบันทึกที่กล่าวต่อไปนี้อย่างเหมาะสม
- การเฝ้าตรวจทางการแพทย์ซึ่งจัดทำเกี่ยวเนื่องกับประวัติบันทึกปริมาณรังสีบุคคล ของ
ผู้ปฏิบัติงาน
- บันทึกปริมาณรังสีบุคคลของผู้ปฏิบัติงาน
- รายการ และสถานที่เก็บเครื่องฉายรังสี สารกัมมันตรังสี วัสดุนิวเคลียร์ และวัสดุอื่นๆที่กำหนด
- บันทึกการตรวจบำรุงรักษาเครื่องมือ และบันทึกการการปรับเทียบมาตรฐานเครื่องมือ
ตรวจวัดรังสี
- บันทึกอื่นๆ และรายงาน ที่จำเป็นสำหรับการตรวจสอบจากพนักงานเจ้าหน้าที่ของสำนักงาน
ปรมาณูเพื่อสันติ
14) รับทราบและปฏิบัติตามคำสั่งของพนักงานเจ้าหน้าที่ซึ่งอาจมีออกมาเป็นครั้งคราว
15) กำหนดระยะเวลาในการได้รับรังสี ระยะทาง และเครื่องกำบังรังสี ที่จะใช้ในบริเวณที่อาจจะมี
การได้รับปริมาณรังสีจากภายนอกร่างกาย ในการนี้จะรวมทั้งการใช้เสื้อตะกั่ว ถุงมือ แว่นตา
กระจกตะกั่ว คอนกรีต และอื่นๆ ตามความเหมาะสม
16) ทบทวนโปรแกรมการปฏิบัติงานทุกๆโปรแกรม และโปรแกรมที่เสนอใหม่
เพื่อค้นหาความเป็นไปได้ที่อาจจะเกิดอันตรายขึ้น
17) พัฒนาวิธีการปฏิบัติงานสำหรับสารกัมมันตรังสีไม่ปิดผนึก ให้มีโอกาสเปรอะเปื้อนน้อยที่สุด
ในการนี้จะประกอบด้วยการใช้ห้องปฏิบัติการและอุปกรณ์ที่เหมาะสม และเสื้อคลุม
18) สำรวจรังสี และนำเสนอผลการสำรวจผู้ได้รับใบอนุญาต ผู้รับผิดชอบคนอื่นๆ ต่อคณะกรรมการ
ความปลอดภัยของหน่วยงาน (ถ้ามี)
19) เก็บบันทึกดังต่อไปนี้ โดยเฉพาะในกรณีของวัสดุกัมมันตรังสีที่ใช้ในงานภาคสนาม เช่น ในการ
ถ่ายภาพทางรังสีในอุตสาหกรรม
19.1 ผู้ใช้ต้นกำเนิดรังสี และผู้รับผิดชอบต้นกำเนิดรังสี
19.2 การเคลื่อนย้ายต้นกำเนิดรังสี
19.3 วันที่ และเวลาที่นำต้นกำเนิดรังสีออกไป
19.4 วันที่ และเวลาที่นำต้นกำเนิดรังสีมาคืน และ
19.5 บรรดาสภาพที่ไม่ปกติ เช่น ต้นกำเนิดรังสีกลับคืนมาโดยภาชนะที่ใส่เสียหาย
20) จัดทำวิธีการในการขจัดบรรดากากกัมมันตรังสี
** หากท่านมีปัญหาในด้านการจัดการความปลอดภัยทางรังสี กรุณาติดต่อที่ E-Mail : rso@oaep.go.th **


บรรยายหัวข้อ กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับสาธารณสุขไทย
โดย อาจารย์ปรเมศ อินทรชุมนุม เลขาธิการรองอัยการสูงสุด
บรรยายหัวข้อ CT & MRI ในยุค 2010
โดย คุณวีณา สวัสดิเสาวนีย์ ผู้เชี่ยวชาญจาก บ.ซีเมนส์
บรรยายหัวข้อ การติดตั้งระบบ PACS ในโรงพยาบาลชุมชน
โดย อดิสรณ์ ท่าพริก บ.เจเอฟ แอดวาน เมด จำกัด
บรรยายหัวข้อ รอยโรคในฟิล์มเอกซเรย์ที่นักรังสีการแพทย์ควรรู้
โดย ทีมอาจารย์รังสีแพทย์ รพ.รามาธิดี
บรรยายหัวข้อ- Optimize patient preparation in CT abdomen
- ก้อนในปอด : Film อย่างไรให้โดยใจรังสีแพทย์
- CT angiogram : What Radiologists Need ?
- Fluoroscopic guide biopsy Technique โดย ทีมอาจารย์รังสีแพทย์ รพ.สงขลานครินทร์

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด (CT angiography; CTA)
นพ. กีรติ หงษ์สกุล
ภาครังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
ในการตรวจเพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของหลอดเลือดแดง (artery) ทางรังสีวิทยานั้นมีหลายวิธี ได้แก่ การตรวจด้วยสายสวนหลอดเลือด (Angiogram) คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหลอดเลือด (MRA) และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด (CTA) การตรวจด้วย Angiogram นั้นถึงแม้ว่าจัดเป็น gold standard แต่เป็นวิธีการตรวจที่ invasive ส่วนการตรวจด้วย MRA นั้น เทคนิคการตรวจค่อนข้างยาก ต้องอาศัยนักรังสีเทคนิคที่มีความชำนาญ ผู้ป่วยต้องร่วมมือในการตรวจ และเครื่องมือยังไม่เป็นที่แพร่หลายในทุกสถาบัน
สำหรับการตรวจด้วย CTA นั้นเป็นเครื่องมือที่ใช้ตรวจหลอดเลือดแดง โดยใช้สารทึบรังสี (Contrast media) ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ (vein) แล้วนำภาพที่ได้มาสร้างเป็นภาพได้ในหลายระนาบ ได้แก่ Axial, Coronal และ Sagittal views การตรวจด้วย CTA มีเทคนิคการตรวจง่าย โดยเฉพาะในปัจจุบันที่วิวัฒนาการของเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ก้าวหน้าไปมาก ตั้งแต่เครื่อง 4 slices จนกระทั่งถึง 320 slices
อวัยวะใดและความผิดปกติใดบ้างที่ตรวจโดย CTA
CTA สามารถใช้ตรวจหลอดเลือดแดงของอวัยวะสำคัญทั่วร่างกาย ได้แก่ สมอง ไต อุ้งเชิงกราน แขน ขา คอ ปอด หัวใจ และช่องท้อง ภาวะที่แพทย์มักส่งตรวจด้วย CTA เช่น
หลอดเลือดแดงโป่งพอง (aneurysm) ของหลอดเลือดต่าง ๆ เช่น aorta หลอดเลือดแดงใหญ่อื่น ๆ
โรคท่อเลือดแดงและหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองและหลอดเลือดในสมอง
หลอดเลือดโป่งพอง (aneurysm) หรือหลอดเลือดผิดปกติแต่กำเนิด (arteriovenous malformation) ในสมอง
โรคท่อเลือดแดงและหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงขา เพื่อวางแผนในการรักษา ทั้งการผ่าตัดหรือทางรังสีร่วมรักษา (Intervention)
ประเมินหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงโต เพื่อวางแผนผ่าตัดเปลี่ยนไตในผู้ที่บริจาค
ช่วยวินิจฉัยและประเมินความเสียหายของหลอดเลือดจากอุบัติเหตุ (vascular injury)
วินิจฉัยและประเมินภาวะเลือดเซาะผนังหลอดเลือด (dissection)
ดูเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็งต่าง ๆ เพื่อวางแผนรักษาหรือผ่าตัด
ประเมินภาวะไขมันอุดในหลอดเลือดหัวใจ coronary ซึ่งช่วยวางแผนการรักษา เช่น ผ่าตัด by pass หรือใส่ stent
วินิจฉัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงปอด
การเตรียมตัวของผู้รับการตรวจ
ควรดื่มน้ำให้มากประมาณ 2 ลิตรต่อวันก่อนการตรวจ CTA 2-3 วัน
งดอาหารก่อนตรวจ CTA อย่างน้อย 4 ชั่วโมง ส่วนน้ำเปล่าสามารถดื่มได้
หากมียาที่รับประทานประจำ ให้รับประทานยาได้ปกติจนถึงเช้าวันตรวจ
เจาะเลือดเพื่อดูการทำงานของไต (creatinine) ก่อนการตรวจ ~1-2 วัน หรือวันนัดตรวจได้เลย แต่ต้องรอผลประมาณ 1-2 ชั่วโมง
ไม่ต้องดื่มหรือสวนสารทึบรังสี เหมือนการตรวจ CT ช่องท้อง
พยาบาลจะแทงเข็มเปิดเส้นเลือดดำที่แขน บริเวณข้อพับ แล้วใส่ Heparin lock ไว้ เพื่อไว้ฉีดสารทึบรังสี
ให้ผู้ป่วยเซ็นชื่อกำกับใบยินยอมก่อนการตรวจทุกครั้ง
การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของหลอดเลือดแดง (CTA)
ผู้รับการตรวจจะนอนบนเตียงตรวจ แล้วเตียงจะเลื่อนเข้าไปในช่องตรวจคล้ายอุโมงค์ ซึ่งภายในจะมีหลอดเอกซเรย์และตัวรับภาพอยู่ สารทึบรังสีที่ใช้จะเป็น non-ionic contrast media เพื่อป้องกันอาการที่ไม่พึงประสงค์ เช่น การแพ้ยา โดยความเข้มข้นของสารทึบรังสีประมาณ 300-350 mgI/ml โดยใช้ประมาณ 50-150 ml ในอัตราประมาณ 3-6 mlต่อนาที การตรวจจะใช้เวลาประมาณ 10 นาที เมื่อตรวจเสร็จก็สามารถทำงานหรือกิจกรรมต่าง ๆ ได้ตามปกติ และควรให้ผู้รับการตรวจดื่มน้ำมาก ๆ 1-2 วัน
การใช้เครื่องฉีดสารทึบรังสี (Power injector)
เครื่องฉีดสารทึบรังสีที่ดี ควรมีลักษณะ ดังนี้
กระบอกฉีดควรมีความจุ 150-200 ml
มีกระบอกฉีดยาเพิ่มเติมอีกกระบอก เพื่อใช้ฉีดน้ำเกลือ (NSS) ตามหลังการฉีดสารทึบรังสี
สามารถเลือกอัตราการฉีดความดันตามความเหมาะสม

การกำหนดเวลาที่เหมาะสม
การกำหนดเวลาที่เหมาะสมในการตรวจ CTA ให้ได้ arterial phase นั้นมีความสำคัญมาก เพื่อจะได้นำภาพที่ได้มาไปทำ post processing reconstruction ต่อไป ซึ่งถ้าตัดถูกต้องตาม arterial phase แล้ว ภาพ reconstruction ที่ได้มาก็จะถูกต้อง สวยงาม และช่วยในการวินิจฉัยความผิดปกติได้
เทคนิคในการกำหนดเวลามี 2 วิธี คือ
Test bolus
Bolus tracking
Test bolus คือ ฉีดสารทึบรังสีปริมาณ 15-20 ml ที่อัตรา 3 ml/s ที่ตำแหน่งเริ่มต้นของการตรวจในส่วนนั้นๆ โดยการเอกซเรย์ซ้ำ ๆ ที่ตำแหน่งเดียว เพื่อหาเวลาที่สารทึบรังสีมีความเข้มข้นเพียงพอที่ประมาณ 100-120 HU แล้วนำเวลาที่ได้ไปใช้ในการตรวจจริง
ข้อดี คือ ได้เวลาที่ถูกต้องของผู้ป่วยแต่ละราย ตามลักษณะและพยาธิสภาพ
ข้อเสีย คือ เพิ่มเวลาในการตรวจ ต้องใช้สารทึบรังสีเพิ่มขึ้น 10-20 ml และ ในการตรวจแต่ละครั้งอาจทำให้เห็นรอยโรคได้ไม่ชัดเจน เนื่องจากมีสารทึบรังสีบางส่วนเข้าไปในรอยโรคนั้น ๆ ก่อน
Bolus tracking เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการกำหนดเวลาที่จะเริ่มสแกน เนื่องจากเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์มีโปรแกรมที่จะทำการวัดความเข้มข้นในหลอดเลือดตามที่เรากำหนด เมื่อความเข้มข้นของสารทึบรังสีถึง 100 HU โปรแกรมจะทำงานโดยอัตโนมัติ โปรแกรมนี้มีชื่อเรียกต่างกันไปตามบริษัทผู้ผลิต เช่น CARE bolus, Smart prep เป็นต้น
การสร้างภาพสามมิติของหลอดเลือดแดง
หลังจากตรวจ CTA แล้วภาพที่ได้ออกมา จะยังเป็นภาพที่ยังไม่ได้รับการประมวลผล เรียกว่า raw data แต่ภาพ raw data นั้นมีความสำคัญมาก เพราะถ้าได้ภาพ raw data ที่มีคุณภาพดี ก็จะสามารถนำไปสร้างภาพ reconstruction ที่ดีด้วย โดยปกติในงาน CTA นั้น phase ที่มีความสำคัญที่สุด คือ axial arterial phase ซึ่ง protocol ในแต่ละสถาบันก็จะแตกต่างกันออกไป ทั้ง phase ที่ตัดและความหนาของ slice ที่ตัด สำหรับในภาควิชารังสีวิทยาโรงพยาบาลสงขลานครินทร์นั้น protocol ที่ใช้ใน raw data มักตัด plain 3 mm, arterial phase 1 mm และ venous phase 3 mm สำหรับ plain CT หรือ non-contrast image นั้นจะมีประโยชน์ในการดู calcification และ hemorrhage โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีประวัติ trauma ส่วน venous phase นั้นช่วยในการวินิจฉัยโรคหรือภาวะอื่น ๆ ที่พบ รวมทั้งช่วยในการประเมินหลอดเลือดดำ (vein) บริเวณนั้น ๆ ด้วย



ภาพ raw data ที่ได้มาจะถูกนำ ไปสร้างภาพ ที่มี 2 ลักษณะ คือ
Primary reconstruction การสร้างภาพลักษณะนี้จะประกอบด้วยภาพตัดขวาง (axial slice)
ภาพที่ได้จะมีความหนาของ slice ตาม protocol ของแต่ละสถาบัน เช่น 3, 5, 10 mm เพื่อเป็นข้อมูลสำหรับการวินิจฉัยแบบปกติ โดยมักจะพิมพ์ลงบนฟิล์มหรือส่งข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล (PACS และ RIS) หรือของโรงพยาบาล (HIS)
Post-processing image เป็นภาพลักษณะ thin overlapping section เพื่อนำไปสร้างภาพที่เป็น
มิติ ทั้ง 2D และ 3Dโดยทั่วไปจะกำหนดการ overlapping อยู่ที่ประมาณ 50% จึงจะได้ภาพ ที่มีความละเอียดสูง ในงาน CTA การสร้างภาพลักษณะนี้ ประกอบไปด้วยวิธีดังนี้
Multi Planar Reformation (MPR)
Maximum Intensity Projection (MIP)
Shaded Surface Display (SSD)
Volume Rendering Technique (VRT)

Multi planar Reformation (MPR)
เป็นการสร้างภาพโดยใช้ข้อมูลจากภาพ axial มาสร้างภาพในระนาบอื่น ๆ เช่น coronal, sagittal,
oblique หรือ curve reformation ภาพ MPR นี้จะเป็น 2D เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากใช้เวลาในการสร้างภาพน้อย และมีประโยชน์มาก เนื่องจากสามารถมองเห็นรอยโรค หรือรายละเอียดของอวัยวะในมุมมองอื่น ๆ จากข้อมูลเดิมที่เป็นเฉพาะภาพ axial
Maximum Intensity Projection (MIP)
เป็นภาพที่ได้จากการนำข้อมูลมาแสดงเฉพาะค่าที่มีความเข้มข้น (CT number) สูงสุด ซึ่งในการตรวจ CTA ก็คือ สารทึบรังสีที่อยู่ในหลอดเลือดแดง
Shaded Surface Display (SSD)
ภาพที่ได้จะเป็นภาพแสดงพื้นผิว 3 มิติ ของอวัยวะนั้น ๆ เช่น หลอดเลือดแดง กะโหลกศีรษะ การสร้างภาพวิธีนี้มีข้อดี คือ ใช้เวลารวดเร็ว และมีประโยชน์ในการวางแผน การผ่าตัด เนื่องจากมองเห็นได้หลายทิศทาง
Volume Rendering Technique (VRT)
ภาพที่ได้จะเป็น 3 มิติ สามารถเลือกใส่สี และความทึบแสงให้อวัยวะต่าง ๆ เพื่อให้เกิดความแตกต่างของภาพ เช่น หลอดเลือด กระดูก กล้ามเนื้อและผิวหนัง

ข้อจำกัดของการตรวจ CTA
ผู้ป่วยที่อ้วนมากหรือมีน้ำหนักมากเกินไป อาจไม่สามารถเข้าเครื่องตรวจได้
ผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือไตบกพร่อง ควรหลีกเลี่ยง เนื่องจากสารทึบรังสีอาจทำให้การทำงานของไตแย่ลง
ผลการตรวจหลอดเลือดอาจมีข้อจำกัด ในกรณีหลอดเลือดเล็กมาก หรือมีหินปูนเกาะที่ผนังหลอดเลือดมาก
โดยสรุปแล้ว การตรวจหลอดเลือดด้วย CTA เป็นวิธีการตรวจที่มีประโยชน์ รวดเร็ว และไม่
invasive แต่การที่จะได้ภาพ CTA ที่ดีออกมานั้น จำเป็นจะต้องเตรียมผู้ป่วยให้ดี เทคนิคดีและเหมาะสม เพื่อรังสีแพทย์จะได้แปลผลได้อย่างถูกต้อง และเพื่อเป็นประโยชน์สูงสุดกับผู้ป่วย
ก้อนในปอด: Film อย่างไรให้โดนใจรังสีแพทย์
โดย พ.ญ. นันทกา กิระนันทวัฒน์
ภาควิชารังสีวิทยา รพ.สงขลานครินทร์


ก้อนในปอด (Pulmonary nodule/mass) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในการทำงาน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการพบโดยบังเอิญจากการถ่าย CXR ตรวจสุขภาพประจำปี และผู้ป่วยมักไม่ค่อยมีอาการผิดปกติ ดังนั้น จึงเป็นการท้าทายต่อทีมแพทย์ผู้ทำการรักษาว่าควรจะติดตามหรือให้การรักษาอย่างไรต่อไป
Nodule กับ mass ต่างกันที่ขนาด โดยมีนิยามว่า Nodule คือก้อนที่เล็กกว่า 3 cm. ส่วนก้อนที่ใหญ่กว่านี้จะเรียกว่า Mass ถ้า Nodule มีอันเดียวในปอดจะเรียกว่า Solitary pulmonary nodule (SPN)
SPN เกิดได้จากหลายสาเหตุ แบ่งเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้ 3 กลุ่ม คือ
Malignancy ได้แก่ Primary lung cancer และ Single pulmonary metastasis.
Granuloma
Benign tumor เช่น Hamartoma
สิ่งที่เป็นปัญหาคือ จะต้องแยก Malignancy ออกจากกลุ่ม Benign lesions ให้ได้ เนื่องจากรักษาต่างกัน ซึ่งแพทย์จะพิจารณาจากอายุ การสูบบุหรี่ และประวัติโรคมะเร็งของผู้ป่วย ร่วมกับประเมินลักษณะของก้อนที่เห็นจากภาพถ่ายทางรังสี
ลักษณะของก้อนที่ใช้ในการประเมิน ได้แก่
ขนาด (Size)
รูปร่าง (Shape)
ลักษณะของขอบ (Border)
อัตราการเติบโต (Rate of growth)
หินปูน (Calcification)
สำหรับ CT scan จะมีการพิจารณา Densityและ Enhancement pattern เพิ่มเติม ซึ่งในปัจจุบันได้มีความพยายามที่จะใช้ลักษณะของ Enhancement pattern มาช่วยเป็นอย่างมาก
ดังนั้น บทบาทของนักรังสีเทคนิคคือ พยายามถ่ายเอกซเรย์ให้ได้คุณภาพ และเมื่อต้องถ่ายฟิล์ม CT จะต้องนำเสนอลักษณะต่างๆที่สำคัญของก้อนให้แพทย์เห็นชัดเจน เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคต่อไป


How to optimized CT of the gastrointestinal tract
นพ. ธีระวุฒ ทับทวี
ภาครังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

การตรวจทางเดินอาหารด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์มีการใช้กันอย่างกว้างขวางหลังจากที่มีเครื่องมากขึ้น การตรวจด้วยวิธีนี้สามารถประเมินโรคได้หลายอย่าง ทั้งโรคของลำไส้เอง และอวัยวะข้างเคียง
แต่เนื่องจากทางเดินอาหารมีการบีบตัวเอบตลอดเวลา จึงทำให้เกิดมี Motion artifact ได้ แต่หลังจากที่มี เครื่อง Multidetector CT (MDCT) ซึ่งสามารถสร้างภาพได้อย่างรวดเร็ว ปัญหาเหล่านี้จึงได้ลดลง แต่ที่ยังคงเป็นปํญหาอยู่คือ การที่ลำไส้ขยายตัวไม่เหมาะสม (improper distention) ซึ่งจะทำให้แปลผลความหนาตัวของผนังลำไส้ หรือ ก้อนของลำไส้ ผิดพลาดได้ อีกอย่างการแยกทางเดินอาหารปกติ ออกจากภาวะผิดปกติ เช่น ต่อมน้ำเหลืองข้างเคียง หนอง และ collection ในช่องท้องมีความสำคัญมาก จึงได้มีเทคนิคต่างๆมากมายในการทำให้ได้มาซึ่งคุณภาพของภาพที่ดี สามารถแปลผลได้อย่างแม่นยำ
Luminal opacification
เพื่อให้ได้มาซึ่งการขยายตัวที่เหมาะสม จึงได้มีการใช้ Contrast agent เข้าไปในทางเดินอาหาร ซึ่งแบ่งหลักๆได้ 3 ชนิด
Positive contrast agents: ได้แก่ 1%-2% barium suspension และ 2%-3% solution of iodinated water soluble agents วิธีนี้จะทำให้ลำไส้สีขาวแยกจากอวัยวะข้างเคียงได้ดี และ ทำให้ลำไส้ distend ได้ดี แต่ข้อเสียของวิธีนีคือ อาจทำให้มีการรบกวนต่อการแปลผลของเลือดออกในลำไส้และอาจทำให้ดูลักษณะ enhancement ของผนังลำไส้ได้ไม่ดี รวมถึงอาจทำให้เห็น รอยโรคที่เยื่อบุผนังลำไส้ ไม่ชัดเจน
Neutral contrast agents: ได้แก่ น้ำ นม น้ำผสมกับ Mannitol หรือ Polyethylene glycol และ 0.1% solution of Barium (Volumen E-Z-EM; Lake Success, NY) มีข้อดีกว่าpositive contrast agents ที่สามารถแปลผลลักษณะ enhancement ของ ผนังลำได้ และยังทำให้การตรวจดูเส้นเลือด (CT angiography)ได้ดีขึ้น เช่น ในกรณี ศึกษาก่อนการผ่าตัดมะเร็ง ของ ตับ ทางเดินน้ำดีและตับอ่อน
ข้อด้อยของนำคือ ลำไส้จะ ขยายตัวไม่ดีเนื่องจากน้ำจะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ทำให้ลำไส้แฟบได้
Gas contrast: ใช้ในการทำ CT gastrography และ CT colonography
Vascular Opacification
การใช้สารทึบรังสีเข้าทางเส้นเลือดจะช่วยให้สามารถทำให้เห็นรอยโรคได้ชัดเจนยิ่งขึ้นและยังสามารถแยกชนิดของรอยโรคได้ จากลักษณะของ enhancement การใช้สารทึบรังสีเข้าทางเส้นเลือดยังสามารถบอกถึงภาวะของหลอดเลือดได้ซึ่งมีประโยชน์ในคนไข้ที่เตรียมก่อนการผ่าตัดมะเร็ง และในคนไข้ที่ประสบอุบัติเหตุแล้วมีเส้นเลือดฉีกขาด
โดยปกติจะใช้ 100-150 cc ของ non-ionic contrast ฉีดทางเส้นเลือดดำความเร็วประมาณ 3cc/second แต่ถ้าต้องการทำ CT angiography ต้องเพิ่ม rate เป็น 5cc/second
ในการให้ได้มาซึ่งคุณภาพที่เหมาะสมของการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ยังขึ้นอยู่กับอวัยวะที่ต้องการตรวจ และโรคที่สงสัยด้วย ดังนั้นก่อนการตรวจแต่ละครั้งต้องมีการดูประวัติและตรวจร่างกายเสมอ เพราะluminal opacification ไม่ได้จำเป็นในทุกราย เช่น ในกรณีที่สงสัยลำไส้อุดตันหรือขาดเลือด ไม่จำเป็นต้องให้กิน oral contrast เพราะโดยตัวโรคเองจะมีสารคัดหลั่งออกมาอยู่ในลำไส้อยู่แล้ว และการกิน contrast agent อาจทำให้เกิดความไม่สุขสบายของผู้ป่วยอาจมีคลื่นไส้อาเจียนได้
ต่อไปนี้จะเป็นตัวอย่างของ CT Protocolของทางเดินอาหารในแต่ละส่วน
Stomach:
fasting at least 6 hours before study
750-1200 of oral contrast agent (preferably water); at least 30 minutes before study
250 to 500 of water immediately before scanning
Scanning with no more than 5-mm slice thickness during arterial (for gastric carcinoma) and portal venous phase
Duodenum and small bowel
Oral contrast at least 30 minutes before study ***not necessary in bowel obstruction and bowel ischemia***
IV contrast: portal venous phase for generally survey; plain, later hepatic arterial and portal venous phase for assessing viability of bowel or searching for gastrointestinal hemorrhage
Slice thickness: no more than 5-mm
Large bowel
Rectal contrast either negative or positive ( for mucosal lesion preferably negative contrast agent)
IV contrast: venous phase
Slice thickness: no more than 5-mm


Fluoroscopic guide biopsy Technique

นายวิฑูรย์ อุปมัย นักรังสีการแพทย์
โรงพยาบาลสงขลานครินทร์

เมื่อผู้ป่วยได้ผ่านการวินิจฉัยทางรังสีวิทยาทั้งฟิล์มเอกซเรย์ธรรมดา เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าแล้วยังไม่สามารถระบุชนิดของรอยโรคได้ บางครั้งจำเป็นต้องกลับมาใช้บริการทางรังสีเพื่อช่วยวินิจฉัยเพิ่มด้วยวิธีการตรวจพิเศษ โดยการใช้เข็มชนิดพิเศษเจาะผ่านผิวหนังเพื่อไปตัดหรือดูดชิ้นเนื้อที่สงสัยโดยไม่ต้องผ่าตัดไปตรวจทางพยาธิวิทยาทำให้ระบุชนิดของโรคได้อย่างปลอดภัย รวดเร็วและมีประสิทธิภาพสูง เรียกการตรวจนี้ว่า FNAB (Percutaneous Fine Needle Aspiration Biopsy) ในการทำหัตถการ Biopsy นั้นจำเป็นต้องทำโดยแพทย์และทีมงานที่มีความชำนาญ โดยอาจทำภายใต้การสร้างภาพทางรังสี Fluoroscopy, Computed tomography (CT) หรือ Ultrasound ก็ได้
การทำBiopsyโดยใช้ Fluoroscopyเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับกรณีที่ก้อนเนื้อในปอดที่มีขนาดใหญ่พอสมควรสามารถมองเห็นก้อนในภาพFilm CxRได้ และก้อนนั้นมีตำแหน่งห่างจากผิวหนังลึกลงไป เนื่องจากภาพที่ได้ขณะทำหัตถการจะเป็นภาพReal Time ทำให้มั่นใจได้ว่าขณะตัดชิ้นเนื้อเข็มอยู่ตำแหน่งที่ต้องการจริงๆ
โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ได้มีการประยุกต์ใช้เครื่องDSA(Digital Subtraction Angiography ) ชนิด Biplane ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการBiopsy เนื่องจากสามารถสร้างภาพCTเพื่อดูรอยโรคก่อนทำ และช่วยลดเวลาในการทำหัตถการได้ อีกทั้งยังให้ภาพที่ชัดเจน เมื่อทำหัตถการเสร็จก็สร้างภาพCTเพื่อดูอากการข้างเคียงได้ทันที ดังนั้นหากเกิดลมรั่วในปอด(Pneumothorax )จากเข็มที่แทงลงไปก็จะสามารถพิจารณาการรักษาได้อย่างทันท่วงที

บรรยายหัวข้อ แพทย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อ กับฟิล์มรังสี
โดย นพ.อุกกษณ์ คุณากร รพ.ตรัง
บรรยายหัวข้อ New Application in Tomosynghesis
โดย คุณสมเกียรติ จิตตะธัม บ.บี เจ ซี เฮลธ์แคร์ จำกัด
บรรยายหัวข้อ การบริหารจัดการความเสี่ยงเกี่ยวกับงานทางด้านรังสีสู่งานวิจัย
โดย ผศ.เพชรากร หาญพานิชย์ และทีม ภาควิชารังสี ฯ ม.ศรีนครินทร์ ขอนแก่น

การบริหารจัดการความเสี่ยงเกี่ยวกับงานทางด้านรังสีสู่งานวิจัย
วัตถุประสงค์
1.เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องความเสี่ยงในงานรังสีวิทยา
2.แสดงตัวอย่างการจัดการความเสี่ยงในงานรังสีวิทยาที่นำมาเป็นงานวิจัยและพัฒนา
ระบบบริหารความเสี่ยงทั่วไป
1.อาชีวอนามัย/สิ่งแวดล้อม
2.การป้องกันและควบุคมการติดเชื้อ
3.การดูแลรักษาพยาบาล
4.การป้องกันอันตรายจากรังสี
5.การป้องกันอัคคีภัย
6.การรักษาความปลอดภัย
ความเสี่ยงในงานบริการด้านรังสีวิทยา
1. Physical risk : หกล้อม ตกเตียง ติดเชื้อ
2. Emotional risk : การทำร้ายจิตใจ การทำให้อับอาย
3. Social risk : สิทธิผู้ป่วย ( การ expose ผู้ป่วยต่อหน้าผู้อื่น การรักษาความลับของผู้ป่วย )
4. Spiritual risk : เป็นสิ่งที่เกี่ยวกับความเชื่อ ความรู้สึกมั่นคง
5. Radiation risk : รับรังสีโดยไม่จำเป็น ถ่ายภาพรังสีผิดคน ได้รับรังสีเกิน/ไม่เกินมาตรฐานที่กำหนด
ความเสี่ยงในงานด้านรังสีวิทยา ที่มักพบเห็นได้แก่
1. ความเสี่ยงในการถ่ายภาพรังสีผิดคน หรือ ผิดอวัยวะ
2. ความเสี่ยงที่ผู้ป่วย บุคลากรที่ปฏิบัติงานจะได้รับรังสี(โดยจำเป็นและไม่จำเป็น)
3. ความเสี่ยงที่ผู้ป่วย ผู้รับบริการ อาจจะเกิดมีอาการแพ้ยา/ติดเชื้อ/บาดเจ็บ ในช่วงเวลาก่อน/ระหว่าง/หลังการตรวจ
4. ความเสี่ยงจากความไม่พึงพอใจ/ความล่าช้า/ความบกพร่อง ผิดพลาด ของผู้รับบริการจากการขบวนการให้บริการ
5. ความเสี่ยงที่เกิดจากสิ่งแวดล้อม ห้องตรวจ สภาพ/คุณภาพ/เครื่องมือ/วิธีการทำงานไม่ตรงตามมาตรฐาน/ ที่กำหนด


ความเสี่ยงจำแนกได้เป็น 4 ลักษณะ ดังนี้
Strategic Risk ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องในระดับยุทธศาสตร์
Operational Risk ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องในระดับปฏิบัติการ
Financial Risk ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับด้านการเงิน
Hazard Risk ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องในด้านความปลอดภัยจากอันตรายต่อชีวิต จิตใจ สุขภาพ และทรัพย์สิน
ผลกระทบของความเสี่ยง
1. ทางกายภาพ
2. ทางอารมณ์
3. ทางสังคม
3. ทางจิตวิญญาณ
การเฝ้าระวังความเสี่ยง
1. รายบุคคล ( Personnel )
2. การสัมผัส ได้รับรังสี ( Contamination )
3. คุณภาพเครื่องมือ ( Equipment QA/QC )
4. ใช้ทฤษฎี ( Diagnostic Reference Levels )
สรุป การบริหารความเสี่ยงขององค์กรจำเป็นจะต้องทำควบคู่กับการกำกับดูแล การทำงานเป็นทีมและตรวจสอบอย่างมีประสิทธิภาพ

เสวนา แลกเปลี่ยนประสบการณ์ชาวรังสี 4 ภาค
ประชุมใหญ่สามัญประจำปี สมาคมศิษย์เก่ารังสีเทคนิครามาธิบดี
ปิดการประชุมวิชาการรังสีเทคนิค ครั้งที่ 23

นายชลกานต์ นพรัตน์
นักรังสีการแพทย์

เนื้อหายาว ขอเสนอว่า ผู้เข้ารับการอบรมมา ควรสรุปให้

สั้น ๆ ให้ได้ใจความ ตรงเป้าหมายการอบรม และ

นำมาใช้งานให้เกิดประโยชน์กับ ร.พ.ได้อย่างไร

จะตรงตามวัตถุประสงค์ที่ ผอ.ร.พ.พนมฯ ให้ไปอบรมมา

Photobucket
  • ชอบ